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腦部轉移的處理
節譯自 Management of Brain Metastases Seminars in Oncology 31:639-701

發生腦部轉移的危險依照腫瘤的型式而定，最常見的是肺癌（佔約一半），其後依序為乳癌，原發部位不明者，以及黑色素瘤（美國資料）。一般而言肺癌與黑色素瘤較常發生多處轉移，而乳癌，大腸癌，腎細胞癌較常為單一轉移病灶。腦部轉移病人預後不佳，未治療者大概只能存活1個月。經治療者存活期中位數大概為4個月。腦部轉移會使病人發生嚴重的神經學方面，認知方面，以及情緒方面的問題。
藥物治療
重點是症狀治療，主要使用的藥物為皮質類固醇；其可以降低腫瘤微血管的通透性而使腫瘤周圍的水腫減輕。在1971年時一個試驗顯示，使用口服 prednisolone治療與全腦放射治療相比，病人行為能力較佳，存活期中位數分別為10周與14周。另外， 10～20％ 的病人會發生癲癇。建議以最低的有效劑量的抗痙攣藥物治療，避免使用多種藥物治療，以減少可能的副作用；對於大部分病人並不建議預防性使用抗痙攣藥物，因為許多這類藥物會與常用藥物（例如dexamethasone）交互作用──不過有高度發生癲癇危險的病人（同時有腦部與軟腦膜與蛛膜轉移的病人，或是轉移病灶位於高度可能引起癲癇部位的病人，以及有多個黑色素瘤所致之轉移的病人）是可以給予預防性抗痙攣藥物的。
全腦放射治療
以前是用來緩解症狀與延長生命，是大多數腦部轉移病人的標準治療。研究顯示病人的存活期中位數在4到6個月，神經學方面的症狀會有改善。另外，標準的治療法（30Gy分10次）與加速治療（每天1.6Gy兩次，到54.4Gy為止），期間在總存活期與一年存活率上，並無差別。
RTOG recursive partitioning analysis從1200位病人中進行研究，將腦部轉移病人依照卡氏行為能力量表，原發腫瘤狀態，是否有顱外之全身性轉移，以及病人年齡，將病人的預後分成三類。第一類是卡氏量表大於等於70分，年齡小於65歲，原發腫瘤受控制，且顱外無轉移病灶者。這類病人存活期中位數為7.1個月。第二類是卡氏量表大於等於70分且有以下任何一點或以上者：年齡大於等於65歲，原發腫瘤失控，顱外有轉移病灶。這類病人存活期中位數為4.2個月。第三類病人為卡氏量表小於70分者，存活期中位數為2.3個月。這個分類系統經後續的研究證實適用於比較病人結果。
手術切除
目標是在確立診斷，立刻緩解腫瘤與其周邊水腫造成的壓迫影響。另外試圖以切除廓清顱內轉移，可能對於控制病情以及改善病人存活期與生活品質有所幫助。Patchell 等人回溯性研究54位單一腦部轉移人，單接受全腦放射治療（36Gy分12次給予）有23位，手術加上全腦放射治療有25位（6位病人的病灶並非轉移病灶）。手術加上全腦
放射治療的病人局部復發率較低（20％＜──＞52％），總存活期中位數較長（40周＜──＞15周），發生腦部復發的時間較遲（＞59周＜──＞21周），且病人能自理生活時間較長（38周＜──＞8周）。病人存活期較長的因子包括手術切除，診斷出原發癌症到發生腦部轉移的時間相隔較久，無全身性轉移，以及年齡較輕。
Noordijk等人比較手術加上全腦放射治療或是單使用全腦放射治療（每天2Gy兩次，直到給予40Gy為止）。加作手術的病人存活期中位數較長（10個月＜──＞6個月），病人能自理生活時間較長（7.5個月＜──＞3.5個月）。如果顱外仍有轉移疾病，則手術並不能改善治療效果。
Mintz等人則比較手術加上全腦放射治療以及單僅使用全腦放射治療的結果（30Gy分10次給予），結果發現兩組之間在存活期中位數以及生活品質並沒有差別。但可能是因為這個研究納入的病人中有較高比例身體其他部位仍有轉移，以及卡氏量表低於70分的病人較多之故。
另一個試驗則比較手術與手術加上全腦放射治療的效果。手術加作全腦放射治療可以降低腦部復發的機率（18％＜──＞70％），延遲發生復發的時間，且這組病人死於神經學方面問題的機會也較低，但總存活期並無變化。
由這些研究可以發現慎選病人接受手術加上全腦放射治療，對腦部轉移的控制較佳，病人存活較長，生活品質較好。M. D. Anderson Cancer Center的研究則將46位有多個腦部轉移病灶的病人分成在手術後仍有轉移病灶，以及手術後完全移除所有轉移病灶兩組。再將另一組為只有單一腦部轉移病灶而接受手術的病人加入分析。結果存活期中位數分別為6個月，14個月，14個月。所以如果將所有的轉移病灶都切除，多個腦部轉移病灶的病人存活期的改善可能會與僅有單一腦部轉移者相埒。不過這並不是定論。
立體定位放射治療
這類新技術可以給予目標大劑量的放射線，對於周圍組織損害減到最小。精確定位瞄準腫瘤以及減低對正常組織傷害的技術，對於周圍常是重要構造的中樞神經癌症最有用處。腦部轉移的特性使其最適於使用立體定位放射治療處理：病灶通常不大（小於等於3公分），呈球形，與周遭的侵犯不嚴重且在磁鎮造影上界限明顯。所以可以施予病灶相當大的放射線，周遭組織所受到的放射線劑量則急劇下降。另外放射線治療對於大多數腫瘤有效（例如黑色素瘤、腎細胞癌、惡性肉瘤）。理想的適用對象為腦部轉移病灶大小小於等於3公分、顱內整體病灶量不大（亦即單一轉移）、卡氏量表大於等於70分、原發腫瘤受控制，以及全身性病情不嚴重。大腸癌點我大腸癌點我大腸癌點我大腸癌點我大腸癌點我大腸癌點我大腸癌點我大腸癌點我大腸癌點我大腸癌點我大腸癌點我 歡迎你找到了一個最好的方法高劑量PPARS ,是一種以有20多年的草界的霸王,頂尖研究,多國研究,成千上萬人,癌症四期的人,礙於法規,只能說的這裡, 為什不講是什麼,因為你沒有了解,你沒使用也幫不了你, 找對方法用對了 就有機會, 不是偏方,東西皆有多國認證,我只是想要多多幫人,東西公開不一定幫的到,須要了解,我的賴ppars885 微信ppars885 見證人:謝先生65歲 主要症狀:大腸癌三期轉移肝癌免疫力低下 用了6個月 大腸癌三期轉移肝癌:化療15次,其治療診所曾有婦女病患,同樣是大腸癌末期:服用三個月,以遠離病痛,回到山上去幹活去了,只定期回診 故主治醫生建議他服用,每天2瓶,加上ppars 在化療期間,精神良好,完全沒有化療所引起的恶心-食慾不掙-疼痛及各種不適 太多例子 無法一一貼上 有緣者來 我只是分享,多做好事.助人 不是偏方,東西皆有多國認證,我只是想要多多幫人,東西公開不一定幫的到,須要了解,我的賴ppars885 微信ppars885大腸癌症 歡迎你找到了一個最好的方法高劑量PPARS ,是一種以有20多年的草界的霸王,頂尖研究,多國研究,成千上萬人,癌症四期的人,礙於法規,只能說的這裡, 為什不講是什麼,因為你沒有了解,你沒使用也幫不了你, 找對方法用對了 就有機會, 不是偏方,東西皆有多國認證,我只是想要多多幫人,東西公開不一定幫的到,須要了解,我的賴ppars885 微信ppars885 見證人:謝先生65歲 主要症狀:大腸癌三期轉移肝癌免疫力低下 用了6個月 大腸癌三期轉移肝癌:化療15次,其治療診所曾有婦女病患,同樣是大腸癌末期:服用三個月,以遠離病痛,回到山上去幹活去了,只定期回診 故主治醫生建議他服用,每天2瓶,加上ppars 在化療期間,精神良好,完全沒有化療所引起的恶心-食慾不掙-疼痛及各種不適 太多例子 無法一一貼上 有緣者來 我只是分享,多做好事.助人 不是偏方,東西皆有多國認證,我只是想要多多幫人,東西公開不一定幫的到,須要了解,我的賴ppars885 微信ppars885
回溯性研究
腦部轉移通常對立體定位放射治療有戲劇性的反應，治療部位的局部復發並不常見。分析40個非隨機試驗（共有2697位病人，總轉移病灶數目為超過3900個）的結果發現，平均反應率為69％（30～100％），而存活期中位數為8～10個月。局部控制率平均為81％（25～100％），比單用全腦放射治療的效果好約20％。單一醫院的治療效果的報告就可能因為選擇病人時的誤差而較為失真。分析10個醫院的報告顯示，立體定位放射治療+全腦放射治療的病人存活期中位數較長。其他影響存活期因素還有卡氏量表分數較高、原發腫瘤受控制、無顱外病灶。
隨機試驗
已經有三個試驗。
Kondziolka：27位病人，有2～4個腦部轉移病灶，大小都在2.5公分以下，比較單用全腦放射治療（36Gy，分12次）與全腦放射治療（同上）+立體定位放射治療的效果。加作立體定位放射治療的病人，在一年後局部治療失敗率較低（低8％），發生局部復發的時間也較遲（36個月＜－－＞6個月）；不過所謂“局部治療失敗“的定義在兩組是不一樣的。存活期中位數也較長（11個月＜－－＞7.5個月），但並未達到統計學上有意義的程度。
第二個試驗有96個病人，分成單使用伽馬刀、單使用全腦放射治療，以及伽馬刀加上全腦放射治療三組。51位病人先前接受過手術切除大而造成症狀的病灶。局部控制率在單使用伽馬刀、單使用全腦放射治療，以及伽馬刀加上全腦放射治療三組分別為87％、62％、91％。在有接受全腦放射治療的兩組病人，新的腦部轉移的發生率較低（19％與23％＜－－＞43％）。不過這三組病人存活期中位數的差異並未達統計學意義（單使用伽馬刀、單使用全腦放射治療，以及伽馬刀加上全腦放射治療三組分別為7個月、9個月、5個月）。可見立體定位放射治療對於局部控制有所改善，但不做全腦放射治療的話發生新的腦部轉移病灶的機會較高，但因為先前接受過手術切除病人的病人在這三組的分配並不平均，所以分析上有其盲點。
Sperduto：333位病人，腦部轉移病灶數1～3個，接受全腦放射治療（37.5 Gy，分15次），比較加作與不加作立體定位放射治療的結果。存活期中位數在加作立體定位放射治療的單一腦部轉移病灶病人（6.5個月＜－－＞4.9個月）、RPA第一類的病人（11.6個月＜－－＞9.6個月），以及非小細胞肺癌或任何鱗狀細胞癌的病人（5.9 個月＜－－＞3.9個月），有統計學上有意義的改善。對所有病人來說，全腦放射治療加上立體定位放射治療，在一年後局部控制率較佳（82%＜－－＞71%），在6個月時，病人卡氏量表分數穩定或改善的機會也較高（43％＜－－＞27％）。病人的RPA等級是存活期之最有力的預測因素；立體定位放射治療對於單一轉移病灶的病人的效果的改善，達到了統計學上有意義的地步。
總括來說，全腦放射治療加上立體定位放射治療可以改善對於腦部轉移病灶的局部控制率，在某些病人並可延長存活期。所以建議對於單一不可切除之腦部轉移病人或是RPA第一類的病人，立體定位放射治療應為標準治療。另外進行中的試驗則是比較有一到三個腦部轉移病灶的非小細胞肺癌病人，以全腦放射治療加上立體定位放射治療、全腦放射治療加上立體定位放射治療與tenozolomide、全腦放射治療加上立體定位放射治療與Iressa三組病人的效果。
對於可切除的腦部病灶，孰為較佳治療尚無定論。由於收集病人上的困難，研究未能做到隨機分配病人於立體定位放射治療與手術之中。有一大型研究顯示立體定位放射治療與手術治療，病人的存活期相仿。不過在有足以令人信服的隨機試驗出爐證明何者的效果較佳之前，選用何種治療仍取決於病人與醫師的意願。最近對於經濟效益的考量越來越重視，這方面的研究刻正進行中。比較不加治療、單用全腦放射治療、全腦放射治療加上立體定位放射治療，以及手術加上全腦放射治療，發現全腦放射治療加上立體定位放射治療的經濟效益比手術加上全腦放射治療來得高。其他研究的結果顯示，雖然手術或立體定位放射治療，加上全腦放射治療的效果差不多，但花費上手術要比立體定位放射治療增加1.8倍。需要隨機試驗比較手術切除與立體定位放射治療，評估病人存活期、局部控制情形、生活品質，以及成本效益，才能知道哪種治療比較好。迄今只能說定位放射治療似乎是與手術治療效果相仿，但較不具侵入性且較具成本效益的治療方法。
可以不做全腦放射治療嗎？
全腦放射治療有急性與長期副作用之危險。急性副作用包括落髮、疲倦、中耳炎、皮膚炎，但通常是暫時性的。長期的副作用中較嚴重者包括神經認知方面的障礙以及小腦的功能失調，但尚不甚明瞭。為了減低對於神經認知方面的障害，有些人建議僅進行立體定位放射治療或是手術，而將全腦放射治療保留於補救之用。
Sneed等人發表的回溯性研究，比較對於腦部轉移以立體定位放射治療與立體定位放射治療加上全腦放射治療，作為初步治療的結果。在這569位可評估的病人中，並未發現兩組病人的存活期有顯著的差別。肯塔基大學的兩個研究探討全腦放射治療的需要。第一個研究，是比較單以手術治療與手術加上全腦放射治療的效果。這個隨機試驗並未發現這兩種治療方法有顯著差異，但接受全腦放射治療的病人在腦部發生的復發較少，也較少因為神經學方面的問題而死亡。同組研究人員最近的研究報告顯示，在36位新近診斷出單一或多個腦部轉移的病人，全部僅以立體定位放射治療治療之。有47％的病人腦部發生復發，這些病人中有71％在發現復發時是有症狀的，而有59％的病人神經學方面有障害。
就目前來說，全腦放射治療仍然是腦部轉移之治療的一部份。不過美國腫瘤外科醫學會進行中的一項試驗（病人有1到3個腦部轉移病灶，在立體定位放射治療後加作或不做全腦放射治療），結果可能相當重要。
了現在對於某些病人避免進行全腦放射治療，以及關於可切除病灶以放射治療手術與一般手術處理的爭論外，還有其他的論點。
放射線致敏劑
這是理論上可以用來加強放射治療效果的藥物。早期的藥物（misonidazole與bromodeoxyuridine）已經接受過RTOG的試驗，但對於腦部轉移病人並無效果。現在則有兩種新藥測試中：motexafin-gadolinium (MGd)與RSR13。
MGd可以耗盡細胞內的還原物而促進細胞凋亡。第一／二期試驗中，由放射線學檢查發現病人的反應綠為72%。在以MGd+全腦放射治療的第三期試驗中，77%的病人在一年時神經學方面的病情並未惡化。有一跨國的第三期臨床試驗針對實體腫瘤的腦部轉移病人，以MGd+全腦放射治療（MGd於每次進行放射治療前給予），與單只接受全腦放射治療（30Gy分10次給予）相比，發現病人存活期中位數並無顯著差異（5.2個月＜－－＞4.9個月），而神經學方面症狀惡化的時間也沒有差別（9.5個月＜－－＞8.3個月）。但對於其中為非小細胞肺癌造成腦部轉移的病人，以MGd治療的病人神經學症狀惡化得較慢（報告時中位數尚未達到，而僅接受全腦放射治療的病人則為7.4個月）。以此為目標的第三期試驗正迅速募集病人中。
RSR13則是血紅素的異位調節物，可以促使氧氣脫離血紅素到缺氧的組織中。在一部份腦部轉移病人中已經發現有不錯的效果。以RSR13+全腦放射治療與單僅使用全腦放射治療對於腦部轉移病人的第三期試驗，發現存活期並無多大影響，但在115位乳癌轉移的病人，接受RSR13的病人存活期中位數較長（8.7相對於4.6個月），接受RSR13的病人中，72％得到完全或部份反應，而控制組僅有53％。所以Allos Therapeutics, Inc已經向美國食品藥物管理局申請到此藥物用於乳癌腦部轉移的新藥許可。
化學治療
傳統上化學治療在腦部轉移沒有多少地位，一般認為主要是因為大多數藥物未能有效跨越血腦障壁之故；雖然說腦部轉移會破壞血腦障壁，但其程度是否足以讓化學治療藥物能於中樞神經系統達到足夠濃度，並不清楚。此外腫瘤本身對於藥物的敏感性也很重要；由對化學治療藥物敏感的腫瘤產生的腦部轉移，可能也會對該腫瘤於身體其他部份發生轉移有效之藥物有反應。回溯性分析cispatin.etoposide對於腦部轉移的效果，發現於乳癌、非小細胞肺癌、黑色素瘤病人的總反應綠，分別為38%、30%、0%；此結果與有全身他處轉移（腦部除外）的病人的結果相似。現在只有對於化學治療極為有效的腫瘤（如生殖細胞瘤）造成的腦部轉移才進行化學治療。
Temozolomide (TMZ)是第二代的烴基化藥物，在美國用於治療復發的分化不良星狀細胞瘤。其口服生物體利用率接近100％，能跨越血腦障壁，而在腦脊液中的濃度約為血漿濃度的30～40％。TMZ用於復發或惡化的腦部轉移已經有三個試驗。Friedman等人以TMZ治療52位經全腦放射治療後病情仍惡化的病人，結果發現有3位發生部份反應，33位病人病情穩定達2～7個月以上。Abrey等人在34位病人中發現有2位有部份反應。Christodoulou等人則報告28位病人中有1位有部份反應，10位（37%）在神經學功能上可能或確定有所改善。
對於新診斷出來的腦部轉移，Siena等人報告在非小細胞肺癌、乳癌、黑色素瘤之腦部轉移病人（各21位），以服藥一週休息一週的方法交替進行，直到病情惡化或治療達一年為止；反應率（部份反應加上病情穩定）為24％（黑色素瘤：40％；非小細胞肺癌：24％；乳癌：19％）。Bafaloukos等人報告在62黑色素瘤病人，以docetaxel+TMZ治療，其中有8位有腦部轉移。其中3位有部份反應（期間為5～12個月），一位病人病情穩定達4個月之久。
TMZ加上放射治療對於新診斷腦部轉移病人的影響如下。Dardoufas等人報告在以TMZ治療6個週期後加上放射治療，20位病人中有14位有完全或部份反應（55％）。其中的11位肺癌病人中，86%有反應。Antonadou等人的第二與第三期試驗，則是比較TMZ+全腦放射治療與單僅進行全腦放射治療的效果；病人多為肺癌轉移。結果發現使用TMZ的病人，部份與完全反應率皆顯著較高：在第二期試驗，此二反應率為96%（TMZ+放射治療）＜－－＞66%（放射治療），在第三期試驗，此二反應率為53%（TMZ+放射治療）＜－－＞33%（放射治療）。但接受TMZ的病人存活期並無顯著改善。西班牙的一個試驗結果也發現使用TMZ對於存活期沒有顯著影響，但病人較少因為腦部轉移惡化而死亡。還需要更多的研究釐清其效果。